Webbsidan pacemaker-info.se har stängt användarregistreringen. Det går inte heller att skriva i forumet. Anledningen till detta är helt enkelt att det finns någon medicinkunnig person som kan ansvara så att felaktig och ev. farlig information sprids. Inte heller vill vi göra besökarna besvikna då de inte får svar på sina frågor. Har ni frågor får vi hänvisa er till Vårdguidens funktion Ställ en anonym fråga: www.1177.se/Stall-en-anonym-fraga/ och Vårdguidens faktasida om Att få en pacemaker. Sista vill vi slå ett slag för Facebooks gruppsidor. Det finns bland annat Facebookgrupperna Pacemaker Support Group och Pacemaker and ICD Support Group. Båda är engelskspråkiga.

Pacemaker- och ICD-kontroller

Som du säkert hört eller sett så börjar uppföljningarna av pacemaker- och ICD-patienter allt oftare ske på distans. Med en distanskontroll menas att uppföljningen kan utföras medan patienten är t.ex. i hemmet och ett sjukhusbesök är inte nödvändigt längre. För många långväga patienter till sjukhuset är dessa kontroller ovärderliga. Timslånga bil- eller bussresor reduceras till ett minimum, en faktor i dagens miljötänkande som vi välkomnar.

Allt fler sjukhus går över till dessa distanskontroller vilket går snabbare och är bekvämare för patienten. Dessutom sparas mycket tid och de långa väntetiderna i väntrummen reduceras. En nackdel finns med systemet; patienten får inte träffa sin läkare eller sjuksköterska lika ofta.

Men kan man verkligen lita på dessa nya distanskontroller? Och vad är det som verkligen kontrolleras undrar säkert många patienter och anhöriga.

När patienten har fått sin pacemaker eller ICD inopererad, sker vid utskrivningen en muntlig såväl som en skriftlig information om hur han/hon skall göra för att ansluta sig till sjukhuset från hemmet när en kontroll skall utföras. Olika företag har olika metoder på hur uppkopplingen av pacemakern eller ICD:n skall ske till telefonnätet.

IMG_0817.jpg

Leg. sjuksköterskan Barbara Jabur börjar göra en distanskontroll med avläsning av alla data och kontroll att allt stämmer. Patienten får vanligtvis besked inom några dagar angående resultaten.

Hur ofta sker kontrollerna?

Vid en kontroll skickas data från hemmet till sjukhusets dator (server). En kontrollampa på patientens hemmautrustning informerar om överföringen lyckats eller ej. Misslyckas det görs överföringen om och går det inte bra då heller kan man ta telefonkontakt direkt med vårdpersonalen.

När det gäller hur ofta utvärdering av insamlade och översända data skall ske, så finns det lika olika rutiner mellan sjukhusen.

Vid Universitetssjukhuset i Lunds pacemaker/ICD enhet brukar personalen vid första distanskontrollen efter ett par månader höra av sig till patienten och upplysa om det fungerar som det skall. Efter varje sändning till sjukhuset får de flesta svar på vad den översända informationen visar antingen via telefon eller brev.

Observera att sändningarna och analysen av resultaten endast sker på ”kontorstid”. Ännu finns inte resurser att ha 24-timmars dygnet runt-service! Det innebär bl.a. att blir du dålig på kvällen eller under natten och du tror att det är hjärtrytmen som orsakar dina besvär får du överväga att åka direkt till sjukhuset.

Pacemakern eller ICD:n har ett mycket stort minne och samlar in en mängd diagnostiska data om hur hjärtat slår och svarar på impulser. I Lund sker distanskontroller med bl.a. avläsning av minnet var sjätte månad och en ”fysisk” kontroll på sjukhuset sker vart annat år. Vid eventuella problem sker kontrollera oftare och vanligtvis på sjukhuset.

Diagnostik

Vanligtvis bedömer man diagnostiken först. Visar analysen att t ex hjärtklappningar förekommer som inte bryts av patientens ICD kan patienten bli kallad till sjukhuset för en omprogrammering. Det finns oerhört många olika program att välja bland när det gäller brytning av snabb hjärtklappning (kammartakykardi). Avslöjar diagnostiken att episoder med t.ex. förmaksflimmer förekommer kan ett sjukhusbesök också kan bli aktuellt. Medicinering kanske måste påbörjas eller ändras.

Diagnostiken från pacemakern/ICD:n visar också hur många procent med hjärtstimulering som sker något som är viktigt t ex för patienter som har en pacemaker med anledning av hjärtsvikt. Här vill man helst att pacemakern stimulerar hela tiden för att uppnå optimal behandling.

Sensor

I stort sett alla pacemakrar och ICD-system har idag en inbyggd sensor som gör det möjligt för patienten att få snabbare puls vid ökad fysisk aktivitet. Är sensorn påslagen, som den oftast är, så kontrolleras att en pulsökning verkligen sker då och då. Sensorn justeras (kalibreras) automatiskt men ändå kan det vara nödvändigt att göra en programmering på sjukhuset om diagnostiken visar en ogynnsam kurva med för snabb puls eller för långsam puls. Diagnostiken visar upp ett diagram eller staplar samt procenttal över olika hjärtfrekvenser.

Det elektriska systemet

Från den översända rapporten kan sjukvårdspersonalen också utläsa hur det elektriska systemet fungerar. Det är ju viktigt att i tid upptäcka en skada på en elektrod eller en batteriurladdning, som kanske går snabbare än väntat.

En gång per dygn gör pacemakern/ICD:n en kontroll på att systemet fungerar bl.a. av elektroderna och av batteriet. Utan att patienten märker det sker mätningar av impedansen (motståndet) i elektrodkablarna till hjärtat. Vid t.ex. en låg impedans kan isoleringen kring en elektrod vara skadad.

Mätningar görs även av batteriets kapacitet och här samlas flera olika data in. All den informationen ger underlag för en säker bedömning om hur länge batteriet har kvar räknat både i år och månader. I sällsynta fall kan en urladdning av batteriet ske snabbare än normalt. Hos dessa patienter görs då ofta tätare kontroller.

Vissa modeller kan numera avslöja fel automatiskt och sänder då en extra information till sjukhuset och personalen på mottagningen kan se vad det är och ev. kalla in patienten för en åtgärd. En del ICD-dosor ger ifrån sig en signal om ett uppkommande fel avslöjas och patienten skall då ringa mottagningen.

Tröskelvärden

Vid distanskontrollen får man även upplysning om de så kallade tröskelvärdena som är den lägsta spänning som stimulerar förmak och kammare. Att stimulera hjärtat är ju pacemakerns viktigaste funktion och stimulationsvärdena vill man ha så låga som möjligt, vilket bl.a. spar på batteriet. Avslöjas en enda episod där pacemakerimpulsen inte följs av en hjärtsammandragning (kontraktion) bör en sjukhuskontroll göras för att finna orsaken till detta. Orsaken kan vara att elektrodspetsen flyttat sig lite eller att en skada på elektroden upptäckts.

Egen hjärtaktivitet

Har hjärtat även en egen, adekvat, elektrisk aktivitet, vilket många ”pacemakerhjärtan” har då och då, så går pacemakern över i ett slags viloläge, dvs. den stimulerar inte hjärtat längre och stör inte den tillfälliga, normala hjärtfrekvensen. För att bedöma spontan hjärtaktivitet måste de elektriska signalerna från hjärtat vara läsbara dvs. ha en viss spänning som mäts i millivolt.

Man kan säga, att pacemakern och ICD:n läser patientens ”inre” EKG genom att mäta styrkan (amplituden) på signalerna från förmaken och kamrarna. Det gäller både stimulering av hjärtat (pacing) och avkänning (sensing) av hjärtsignaler. Detta regleras numera automatiskt vilket ger en säkrare behandling och ett mer strömsnålt system.

Det är en fördel om den elektriska impulsen från förmaken kan passera en skadad ledningsbana (AV- knutan) vid t.ex. olika AV- block. Bägge hjärtkamrarna drar sig då ihop samtidigt, vilket ger en bättre pumpförmåga än om en kammare i taget drar sig samman. Även här finns numera automatiska funktioner i en DDD-pacemaker (v.g, se vårt lexikon) eller i en ICD med en DDD-pacemaker inbyggd. Funktionen kan kopplas på och testar regelbundet överledningen mellan förmak och kammare. Distanskontrollen ger information om en omprogrammering kan leda till en förbättrad hjärtstimulering för patienten.

Skillnad på pacemaker och ICD-kontroller

En ICD har en inbyggd pacemaker inombords som tidigare nämnts. Distanskontrollen ger i stort sett samma information om denna pacemaker också som för en vanlig pacemaker.

Men eftersom ICD:ns huvuduppgift är att bryta en snabb kammarrytm (takykardi) eller hjärtrusning (kammarflimmer) så ger distanskontrollen mer information utöver vad som redan nämnts. Det är mera diagnostiska data som presenteras.

Vårdpersonalen vill se hur det takykardibrytande programmet fungerar då patienten får hjärtklappning. Man vill även se att om en el- chock effektivt har brutit ett kammarflimmer vid första försöket. Det är också viktig information att se att en avgiven chock har aktiverats enbart av hjärtrusning i kamrarna. Ett inte helt ovanligt problem är att en eller flera chocker utlöses under normal hjärtrytm kanske pga. ett tekniskt fel, olämplig programmering, snabb ”normal” hjärtrytm mm.

ICD:n har dessutom ett annat batterisystem. Automatiska mätningar görs för att få en uppfattning om hur lång tid det tar att ladda kondensatorerna (”strömsamlare”) innan en chock kan ges.

Sammanfattning

När patienten sänt sina data till sjukhuset så kommer de upp på en datorskärm och skrivs ut och sparas. Som du förstår är det oerhört många siffror med diagnostik, inställningar, mätresultat och analyser som vårdpersonalen noga måste gå igenom vid varje kontroll. Lyckligtvis brukar de flesta kontroller vara normala och det brukar patienten få besked om. Behöver någonting åtgärdas kontaktas naturligtvis patienten direkt som vi tidigare nämnt.

Kom ihåg att en distanskontroll aldrig kan påverka din pacemaker eller ICD. Man kan inte heller programmera din enhet från sjukhuset till hemmet.

De data som har samlats i din pacemaker/ICD är inte enbart från de senaste 24- timmarna utan från den tidpunkt då förra kontrollen ägde rum dvs. kanske samlade data under ett halvår.

Distanskontroller betyder inte att vårdpersonalen får mindre att göra, all information måste kontrolleras och analyseras. Även om vårdpersonalen saknar patientkontakten så finns det många fördelar med distanskontrollerna. Den största fördelen är kanske ökad säkerhet för patienten. Alla värden som skickas ut i etern kan ofta bedömas i lugn och ro utan att personalen känner av stressen av att patienter sitter och väntar i väntrummet. Men av någon anledning kommer det alltid att finnas patienter i sjukhusens väntrum!

Thomas Fåhraeus, kardiolog, överläkare samt Maria Hesselstrand leg. sjuksköterska,
Universitetssjukhuset i Lund