Allmänt om komplikationer vid pacemakerbehandling

Under senaste tiden har pacemaker-info.se fått en del frågor om komplikationer i samband pacemakerbehandling. Det är alltid ett tråkigt kapitel i sjukvården när en eller flera komplikationer drabbar en patient under behandling. Inom pacemakerterapin finns några välkända komplikationer som dyker upp med jämna mellanrum.

Vad är en komplikation

En fråga vi nyligen fick löd: Vad är en komplikation? Inom sjukvården kan man försöka svara på denna fråga att en komplikation är en oönskad, ibland oförutsägbar incident, som tillstöter och vanligtvis påverkar läkningsprocessen i negativ riktning (min egen definition).

Svenska ICD- och Pacemakerregistret

Svenska ICD- och PacemakerregistretVarje år publiceras en omfattande och mycket detaljerad sammanställning med statistik över pacemaker- och ICD-verksamheten i Sverige. Sjukhusen rapporterar till en central myndighet som kallas Svenska ICD- och Pacemakerregistret: www.pacemakerregistret.se och finns vid Karolinska Sjukhuset i Stockholm. Alla operationer rapporteras till registret med uppgifter om typ av pacemaker/ ICD-system, indikationer, tekniska detaljer mm.

Tack vare registret har vi en mycket bra översikt hur både pacemakervården och ICD-behandlingen fungerar i Sverige. Dessutom kan man snabbt se om t.ex. en elektrodmodell uppvisar problem eller om en viss pacemakermodell har ett batteri, som laddas ur för tidigt. Patientsäkerheten ökar med andra ord tack vare registret.

Statistik över komplikationer vid 44 sjukhus

Här finns också angivet antalet komplikationer och typ av incident från respektive pacemakerenhet vid våra 44 pacemakersjukhus i Sverige. Till registret rapporteras varje operation och om en eventuell komplikation har inträffat. Frekvensen av komplikationer under år 2009 ligger mellan 0,0% till 9,2% från olika sjukhus, men man får ta dessa siffror med en nypa salt. Registret är korrekt men rapporteringen från vissa sjukhus är tyvärr ofullständig. De flesta sjukhus ger en mycket exakt rapport och kan då få en högre komplikationsfrekvens. En viss underrapportering kan misstänkas då det inte är något större nöje att inrapportera komplikationer. Ett par universitetssjukhus rapporterar så lite att någon statistik inte kan beräknas.

Generellt och något grovt kalkylerat ligger den totala komplikationsfrekvensen vid pacemakeroperationer på cirka 5%-6%, vilket får anses lågt.

Patienten ska upplysas före operationen

Välkända komplikationsrisker skall man upplysa patienten om före operationen. Det blir ju allt vanligare nu för tiden att ge patienter en full skriftlig samt muntlig information om att komplikationer kan uppstå. I vissa länder får patienten skriva på att de samtycker och accepterar komplikationsrisken.

De flesta komplikationer är reversibla

Inom pacemakervården är lyckligtvis komplikationerna reversibla dvs. det går ofta relativt lätt att åtgärda dem. Tyvärr kan de medföra längre behandlingstider och mer obehag för patienten jämfört med en komplikationsfri behandling. En liten del av de kroniska komplikationerna kan emellertid vara svåra att korrigera.

Akuta och sena problem

Man kan dela in komplikationer på många olika sätt som t.ex. akuta och sena problem. De akuta uppträder i samband med eller omedelbart efter operationen. En svårstoppad blödning eller en elektrod som inte vill fastna i hjärtat kan räknas som akuta komplikationer. Man arbetar nära lungspetsen och kan lätt sticka hål på lungsäcken när man i blindo letar efter ett blodkärl att föra in elektroderna i. Olika rytmrubbningar (arytmier) kan uppstå när elektroderna kommer in i hjärtat men är sällan farliga. Många patienter får ju en pacemaker pga. att hjärtat stannar till då och då. Läkemedel och extern defibrillator finns alltid bredvid operationsbordet.

De sena problemen kommer efter någon månad eller år och kan övergå i en kronisk komplikation som kan kräva en lång behandlingstid. Ett exempel kan vara en svårläkt infektion på grund av pacemakersystemet, där infektionen inte svarar på vanliga antibiotika. Kronisk smärta i eller kring pacemakerfickan är ett annat exempel.

I de få fall då situationen inte förbättras

Ett svårare problem är om pacemakerpatienten har mycket arytmier och inte tycker att pacemakern har förbättrat situationen. Några enstaka patienter tycker till och med att de har försämrats efter pacemakerinläggningen. Som de flesta pacemakerpatienter känner till så kan man programmera pacemakern på många olika sätt för att försöka hitta ett lämpligt program. Tyvärr är det inte alltid det blir bättre och man får hoppas på läkemedel eller ablation minskar arytmierna.

Operatörens kompetens och då oturen är framme

Operatörens kompetens och långa erfarenhet begränsar antalet komplikationer. Patienterna har emellertid små chanser att välja sin kirurg som skall utföra ingreppet. Men hur skicklig han/hon än är, så kan oturen alltid vara framme och en avvikande incident kan uppstå.

Nästan alla pacemakeroperatörer råkar förr eller senare ut för en eller flera ofta välkända komplikationer. Det kan vara att elektroden lossnar inne i hjärtat direkt efter operationen, luft kan komma in i lungsäcken, det börjar blöda i operationsfältet efter ingreppet är avslutat, en infektion blossar snabbt upp eller en elektrod skadas intill pacemakern.

Skillnad pacemakerkirurgi och vanlig kirurgi

_MG_5034_2.jpgVad som skiljer pacemakerkirurgin från ”vanlig” kirurgi är att många pacemakeroperationer sker med ett ”indirekt seende” dvs. via genomlysning av bröstkorg och hjärta med röntgen. De anatomiska förhållandena är inte alltid uppenbara och syns inte på röntgenskärmen. En annan skillnad är att en del tekniska problem kan uppstå med elektroderna mellan pacemakern och hjärtat. Framför allt vid reoperationer så kan elektroderna vara fastvuxna i bindväv och bilda ett nystan, som kan vara svårt att lösa upp utan att skada elektroderna.

Programmering och dagens automatiska pacemakers

Direkt efter operationen finns utrymme för ev. ytterligare problem, den så kallade programmeringen. Pacemakern skall ställas in med ett lämpligt program. Tidigare gjordes misstag med en olämplig programmering. Det var nästan ofrånkomligt med alla värden som skulle ställas in.

Nuförtiden sker mycket i pacemakern med automatik vilket innebär att pacemakern ställer in sig själv och bland annat korrigerar sin känslighet och stimuleringsstyrka. Inbyggd diagnostik kan ge besked om att det aktuella programmet är adekvat eller ej.

Tekniska problem inuti pacemakerdosan är nu för tiden mycket ovanliga. Batterierna kan bli svaga tidigare än planerat, men det är något som kan avslöjas vid kontrollerna.

Ibland blir det inte riktigt bra

Ibland får pacemakerpatienten ett mindre lämpligt pacemakersystem. Orsaken till det kan vara svåra anatomiska förhållanden, otillräcklig kunskap om patientens arytmier, bristande kirurgisk kunnande etc. Lyckligtvis kan ett olämpligt pacemakersystem uppdateras med t.ex. ytterligare en elektrod i efterhand.

Komplikationer kommer vi alltid att få leva med i samband med pacemakerkirurgi. Till varje pris bör de naturligtvis reduceras till minsta möjliga nivå. Men varje patient bör få saklig information innan ingreppet utförs. Enligt min egen erfarenhet är det ytterst sällan som en patient avböjer en operation efter att ha fått information.

Svåra, kanske livshotande komplikationer är mycket ovanliga. Här finns en balansgång i informationsflödet att ta hänsyn till. Man vill ju inte avskräcka utan endast upplysa!

På denna webbsida kan du leta upp avsnittet komplikationer och läsa om dem. Gå in under ”Patienter och anhöriga” så hittar du komplikationer och kan läsa om dem om du önskar mer information.

Ställ gärna frågor i vårt frågeforum om komplikationer!

Thomas Fåhraeus

Svenska ICD- och Pacemakerregistret

Läs mer om