Strax innan operationen tvättas huden med bakteriedödande lösning och därefter läggs sterila dukar av tyg eller papper över patienten, allt för att upprätthålla en steril operationsmiljö. Några patienter vill se sin operation, vilket tyvärr inte går pga de sterila kraven. Vissa sjukhus brukar ge dropp med antibiotika under operationen (ex. penicillin) för att minska infektionsrisken.
Var placeras pacemakerdosan?
På mycket unga barn läggs pacemakerdosan på buken för att senare i livet placeras på bröstkorgen strax under nyckelbenet. Nästan samtliga vuxna patienter får pacemakerdosan placerad under huden strax nedanför höger eller vänster nyckelben. En av anledningarna till detta är att operatören har tillgång till vener som ligger ytligt intill nyckelbenet. Dessa vener kommer från armen. I sällsynta fall utnyttjas ibland halsens vener. Man försöker lägga pacemakern så att den inte skavar mot bilbältet, BH-band etc.
Då bedövningen tagit görs ett snitt i huden på cirka 5-7 centimeter. Under huden finns ett fettlager, vanligtvis några cm tjockt, och under detta fettlager ligger den stora bröstmuskeln eller pectoralismuskeln som den också kallas. Pacemakerdosan kommer att ligga på själva muskeln. Operatören skapar här en ficka för dosan under hudens fettlager. Detta ingrepp kan göra något ont men i gengäld tar det bara några sekunder.
Det är viktigt att pacemakern inte kommer för nära armen. Om man en tid efter operationen känner att armen eller nyckelbenet skaver mot pacemakern bör man säga det vid nästa kontroll. Det är inte meningen att man skall känna några större obehag av att bära en pacemaker. Pacemakern skall man ju ha resten av livet! Det är en liten operation att flytta pacemakern några cm närmare bröstbenet.
Magra patienter
Mycket magra patienter, som saknar det naturliga fettlagret under huden, känner tydligt sin pacemakerdosa och även där elektroderna tränger in under nyckelbenet. Tyvärr kan dessa patienter ha lite värk kring dosfickan. Uppträder en missfärgning kring en pacemakerkant eller hörn skall man genast kontakta respektive pacemakerenhet, för att åtgärda problemet. Går det hål i huden, uppträder en infektion i pacemakerfickan, vilket leder till en mer omfattande operation.
Vägen till hjärtat
Nästa steg blir att hitta en lämplig blodåder (ven) som elektroden eller elektroderna skall föras in i och matas ned till hjärtat. Det brukar finnas två vener att välja på, en mindre och en större. Den mindre venen kan man dissekera fram, vilket vanligtvis är ganska lätt. Emellertid kan den venen vara för liten och tunn, något som innebär att den stora armvenen väljs som passage för elektroderna. Några patienter saknar dessutom den mindre venen.
Den större blodådern – som kallas subclaviavenen och är armens stora blodåder – kan operatören inte se. Med hjälp av en nålen på en bedövningsspruta letas venen fram med nålspetsen. Venen brukar ligga nära nyckelbenet. Lokalbedövning ges samtidigt som man letar efter venen. Ibland kan det vara svårt att hitta venen och letandet tar lite tid. Det kan det sticka till armen när man letar efter venen. Armens nervbanor går ner i detta område och kan träffas av nålspetsen. Det ger inga men i framtiden. Har man tur kan venen påträffas direkt, vilket besparar patienten en del obehag.
Elektroderna förs ner i hjärtat
Med hjälp av tunna kanyler eller plaströr kan elektroderna föras in i det stora vensystemet och matas ner i hjärtat. De passerar igenom den övre hålvenen som mynnar i övre delen av höger förmak. Till sin hjälp har operatören en genomlysningsapparat som består av en röntgenkamera och en TV-skärm. Elektroderna syns lätt på TV-skärmen och kan placeras i höger förmak och/eller höger kammare. Via en speciell hjärtven kan även, i vissa fall, en elektrod placeras på utsidan av vänster kammare – se CRT. Elektroden ligger då fastkilad inuti venen som löper runt vänster kammare.
Elektroderna fixeras i hjärtat
Patienten känner vanligtvis inte någon smärta när elektroderna placeras i hjärtat. Elektroden kan störa hjärtrytmen något, så att en del extraslag uppkommer eller en kortare hjärtklappning uppträder. Det är helt normalt. När elektroden ligger på en lämplig plats i t.ex. höger kammares hjärtspets, kan den skruvas fast med hjälp av en liten millimeterstor skruv, som sitter längst ut på elektroden. Ibland användes elektroder med plasthullingar. Skruven skall fastna i hjärtmuskeln och vanligtvis testas detta direkt efter inskruvningen.
Elektriska mätningar
Innan elektroden anslutes till pacemakerdosan kopplas den andra ändan, där kontakten sitter, tillfälligt fast i testkablar. Kablarna går till ett elektriskt mätinstrument. Med hjälp av medarbetare kan man nu mäta att elektroden har placerats på ett lämpligt ställe (ur rent elektrisk synpunkt). Man mäter hur mycket ström som krävs för att stimulera hjärtat samt hjärtats egna signaler och slutligen kontrolleras även elektrodernas kondition.
Vanligtvis bör man kunna stimulera hjärtat med 0,5 till 1,5 volt. Krävs mera ström brukar elektrodspetsen placeras om, vilket är lätt gjort. I princip kan sägas att ju lägre ström som behövs för att stimulera hjärtat ju längre räcker pacemakerns batterier. Moderna pacemakrar gör automatiska mätningar under dygnet och ställer in den elektriska spänningen, så att pulsgeneratorn inte slösar i onödan med strömmen.
Operationen avslutas
När kirurgen är nöjd med placeringen av elektroderna och mätningarna är tillfredsställande syr han fast elektroderna på bröstmuskelns framsida alldeles intill den ficka där pacemakerdosan skall läggas. Elektroder skruvas fast i dosan som placeras i fickan under huden. Mellan huden och dosan finns ett fettlager som varierar från patient till patient som tidigare nämnts men vanligtvis är lagret cirka 1 till 3 cm tjockt. Det skyddar pacemakern och elektroderna under huden. Emellertid är inte en pacemaker känslig för kraftigare stötar.
Operationssåret sys igen vanligtvis med två lager trådar som är gjord av ett matrial som försvinner av sig själv efter någon månad. En del kirurger syr med en tråd i huden som måste klippas bort efter cirka tio dagar.
Hur lång tid tar operationen? En ”lättopererad” patient där t.ex. två elektroder läggs in, brukar ta cirka 30 till 60 minuter, men är anatomin komplicerad eller det är svårt att få bra mätvärden, kan operationen ta ett par timmar i anspråk. Skall en tredje elektrod placeras vid vänster kammare kan operationen ta ytterligare någon timme.
Kom ihåg att många patienter är helt naturligt mycket oroliga inför operationen och det är kanske du också. Men ofta får vi operatörer höra efter operationen att ”det här var ju ingenting att oroa sig för”. I de flesta fall går allt smidigt och förhoppningsvis skall du inte känna mycket smärta. Gör det ont under operationen och du kanske är mycket orolig säg till personalen så får du mer bedövning och/eller en lugnande spruta.